déclare :
* autoriser Madame Mialon, ou la personne responsable, à prendre, en cas de maladie ou d’accident, toute mesure d’urgence, y compris l’hospitalisation après prescription du médecin.
* avoir pris connaissance des dispositions suivantes : en cas de maladie, les frais nécessités par le traitement de l’enfant sont à la charge de la famille, les pièces justificatives de ces frais et le dossier médical seront adressés.